Prazo de carência em plano de saúde

A 5ª Câmara Cível do TJRS condenou a UNIMED Porto Alegre ao ressarcimento integral  de despesas com uma cesariana. A paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência do plano, nos casos de procedimentos obstétricos, e teve que realizar uma cesárea de urgência. Na Justiça, ela ingressou com ação requerendo a cobertura total das despesas médico-hospitalares do parto.
O direito foi reconhecido em 1º Grau e confirmado pelo TJRS.
Caso
A autora da ação foi beneficiária do plano de saúde UNIMED recisão de  se contrato de trabalho e, 15 dias depois, contratou o mesmo plano mediante convênio junto à sua nova empresa
Quando estava na 38ª semana de gestação, a autora sofreu uma queda, colocando em risco de morte o feto. Foi submetida a uma cesariana de urgência, antes do tempo marcado para o final da gestação, porém, não havia cumprido o prazo de carência do plano para esse tipo de procedimento.
A UNIMED se negou a cobrir os gastos com o parto alegando falta de cumprimento do contrato. Explicou que o prazo de carência nessas situações é de 300 dias. No entanto, a autora afirmou que, segundo o Manual de Orientação fornecido pela UNIMED, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas.
A autora ingressou na Justiça pedindo o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares com o parto.

(imagem meramente ilustrativa)

Sentença
O processo foi julgado na 10ª Vara Cível do Foro Central de POA. O
Juiz de Direito Luiz Augusto Guimarães de Souza condenou a UNIMED ao ressarcimento das despesas com a cesárea da autora da ação.
Na sentença, o magistrado afirma que o código de Defesa do Consumidor determina que os contratos que regulam as relações de consumo devem ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor. Destacou ainda que o próprio pacto securitário descreve o que se entende pela terminologia urgência, incluindo na definição os eventos obstétricos.

Além da cobertura integral das despesas médicas da autora, a UNIMED foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em R$ 1 mil, corrigidos pelo IGP-M e acrescidos de juros de 1% ao mês.

Apelação
No recurso ao Tribunal de Justiça, a UNIMED alegou que o prazo de carência contratual deve ser respeitado e que o estado de saúde em que se encontrava a demandante, em razão de sua queda, não produz imediata inaplicabilidade do período carencial.
O recurso foi julgado pela 5ª Câmara Cível do TJRS. O Desembargador relator, Jorge Luiz Lopes do Canto, negou provimento ao apelo confirmando a sentença.
Em sua decisão, o magistrado destacou que mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a UNIMED, trata-se de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é de 24 horas.  Verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte, explicou Jorge Luiz Lopes do Canto.
Participaram do julgamento, votando no mesmo sentido, os Desembargadores Gelson Rolim Stocker e Isabel Dias Almeida. 

Apelação nº 70043185727

Fonte: PORTAL DO TJ/RS